Keynote (09:40-10:30)

Hvordan kan man sikre sig at noget går godt, hvis man kun kigger efter det der går galt? Et eksempel på brug af Resilience Engineering

Erik Hollnagel, cand.psych. (Kbh) og ph.d. (Århus Univ.) er professor og Industrial Safety Chair ved MINES ParisTech (tidligere École des Mines de Paris), gæsteprofessor ved Department of Industrial economics and technology management (IØT), Norges Teknisk-Naturvidenskabelige Universitet (NTNU) og professor emeritus ved Department of Computer and Information Science (IDA) på Linköping Universitet.

I arbejdet med sikkerhed – ulykkesanalyser og risikovurdering – er det almindeligt at fokusere på det, der går galt, ikke mindst den ‘menneskelige fejl.’ Det er stiltiende antaget, at det, som går godt, har andre årsager end det, som går galt, og at det derfor er tilstrækkeligt at fokusere på det sidste. Al erfaring viser imidlertid at denne antagelse er forkert, og at sikkerhed ikke kan opnås ved udelukkende at eliminere risici og fejlmuligheder. Snarere tværtimod: det er mere effektivt at forstå årsagen til hvorfor noget går godt og forsøge at understøtte og fremme dette. Dette er også en af præmisserne for resilience engineering.

I mit foredrag vil jeg præsentere et simpelt princip for, hvordan mennesker og organisationer fungerer, der kan bruges til at forstå, hvorfor noget somme tider går rigtigt og somme tider går galt. ETTO (Efficiency-Thoroughness Trade-Off) princippet beskriver, hvordan folk tilpasser deres normale arbejde til de aktuelle forhold ved at foretage en afvejning mellem effektivitet og grundighed – som oftest ved at ofre grundighed for effektivitet. Denne afvejning sker på grund af mangel på tid, på ressourcer, på information, m.v. Menneskers evne til gensidigt til at gøre disse afvejninger er grunden til, at det for det meste går godt. Men i nogle tilfælde kan disse tilpasninger ramle sammen og skabe uforudsete kombinationer, der fører til negative resultater, dvs. at noget går galt. Disse resultater er ikke desto mindre fremkommet på samme måde, som når noget går godt, og bør derfor ikke forklares som et resultat af fejl og mangler. ETTO princippet overflødiggør behovet for særlige teorier og modeller af svigt og ‘menneskelige fejl’ og udgør dermed et bæredygtigt grundlag for en mere effektiv tilgang til både reaktiv og proaktiv sikkerhedsstyring.

 

Session 1 (10:45-12:15) Taksonomier for utilsigtede hændelser

Utilsigtede hændelser ved patientovergange

Inger Margrete Dyrholm Siemsen, ph.d. stud. RN, MVO

Danmarks Tekniske Universitet, Institut for Planlægning, Innovation og Ledelse

Projektet har til formål at skabe viden om og styrke patientsikkerheden i ”patientovergange” ved sammenligning af information fra flere datakilder ud fra et klinisk og ’human factors’ perspektiv. Patientovergange er situationer, hvor ansvaret for en patients diagnose, pleje og behandling overgår helt eller delvist fra en fagperson til en anden.

 

Patientsikkerhed i kræftbehandling

Henriette Lipczak, afdelingslæge

Kvalitetsenheden, Kræftens Bekæmpelse

Kræftens Bekæmpelse har gennemført tre patientsikkerhedsprojekter, der med forskellige metoder beskriver utilsigtede hændelser i kræftbehandlingen. Projekterne tager afsæt i data fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase, journalgennemgang med Global Trigger Tool samt patienter og pårørendes rapportering af hændelser. Der tegnes et billede af risici i kræftforløbet og metoderne diskuteres.

 

Den obligatoriske del af det kommende klassifikationssystem under den danske patientsikkerhedsdatabase (DPSD-2)

Kim Lyngby Mikkelsen, læge,  Sundhedsstyrelsen, Tilsyn, København

Utilsigtede hændelser vil i det nye DPSD-2 blive klassificeret efter en tilpasset version af WHO-klassifikationen. Denne nye klassifikation er ”flad” i den forstand, at der ikke findes en principiel skelnen mellem årsagsfaktorer og konsekvenser. Hovedtrin i den nye klassifikation gennemgås, og med udgangspunkt i ”butterfly”-modellen og Reasons schweizerostmodel diskuteres fordele og ulemper ved at klassificere årsager og virkninger på samme niveau.

 

Session 2 (10:45-12:15) Brugerperspektiv

Hvordan kan en online patientbog forbedre kvaliteten I kontakten mellem mandlige cancerpatienter og sundhedsprofessionelle

Charlotte D. Bjørnes, ph.d.-studerende, Aalborg Sygehus og Aalborg Universitet

Et forskningsforankret klinisk interventionsstudie med udvikling og implementering af Online patientbog ved et bottom up design. Det antages at Online patientbog kan fungere som patientens sundheds-it redskab ved at understøtte kontakten mellem patient og sundhedsprofessionelle. Redskabet understøtter den personorienterede information og støtte, og patientens aktive involvering.

 

Nedsæt forstyrrelse og afbrydelser i hverdagen

Birgitte Host Wiehl, klinisk vejleder, Gynækologisk-Obstetrisk afdeling, Hillerød Hospital

Gynækologisk & Obstetrisk Afdeling, Hillerød Hospital, har indført et digitalt beskedsystem, der skal optimere sikkerheden for patienterne og kommunikationen mellem personalet. Via små transportable beskedcomputere, kan sygeplejerskerne modtage korte og præcise beskeder fra kolleger om netop deres patienter.

 

Literature review on the use of handhelds in acute care: towards a patient-centered Health Technology Assessment (HTA)

Mette Kjer Kaltoft, MPH, udviklingssygeplejerske, Medicinsk afdeling M, OUH Svendborg Sygehus

We show how a systematic literature review on the use of handhelds by nurses can be made more relevant to, and useful for, the adoption decision by processing the results through a patient-centered Multi-Criteria Decision Analysis that incorporates the four mini-HTA perspectives (technology, patient, organisation, economy) and reflects the requirements of the Danish Quality Model.

 

Patient Empowerment - Brugerdreven Innovation og Forskningsbaseret kvalitetsudvikling

Helle Guldborg Nielsen, Forsknings- og Kvalitetskoordinator; Jane Bartholdy, Patientambassadør

Sygehus Lillebælt, Kolding Sygehus, Organkirurgisk Afdeling

Vi oplever på vores afdeling i stigende grad, at patienter viser sig som eksperter i egen situation og ønsker at tage ansvar for egen sygdom og behandling. Samtidig har samfundet udviklet sig, så patienterne i dag har krav på indflydelse – jævnfør Lubljana-erklæringen. Vi beskriver hvordan vores afdeling har igangsat flere initiativer for både at imødekomme disse nye ønsker og krav fra patienter og samtidigt støtte en forskningsbaseret udvikling af høj faglig standard i tæt dialog med patienter og pårørende.

 

Session 3 (13:15–14:45) Overgange

Utilsigtede hændelser i den kommunale plejesektor

Mette Lundsby Jensen, Projektleder/cand.scient.san.publ

Dansk Sundhedsinstitut

I 2010 bliver det lovpligtigt for personalet i den kommunale plejesektor at rapportere utilsigtede hændelser. DSI har gennemført en undersøgelse der viser, at personalet synes det er vanskeligt at definere og afgrænse begrebet, og at der er barrierer for rapporteringen. Rapporten anbefaler, at der fokuseres på specifikke indsatsområder, når rapporteringen af utilsigtede hændelser introduceres.

 

Hvordan måles og vurderes kvaliteten af det tværsektorielle samarbejde

Peter Qvist, Overlæge

Center for Kvalitet, Region Syddanmark

I indlægget gives en oversigt over hidtil anvendte målemetoder samt korte eksempler på konkrete projekter. Der lægges op til en diskussion om, hvordan vi fremover bedst evaluerer kvaliteten af patientforløb på tværs af sektorer.

 

Sikre patientovergange: en anerkendelse af kompleksitet

Marlene Dyrløv Madsen, Forsker

Dansk Institut for Medicinsk Simulation, Region Hovedstaden

Patientovergange er komplekse og udgør en patientsikkerhedsmæssig udfordring – da ansvaret for patienten skifter hænder. Overgange forekommer hyppigt og involverer mange forskellige personalegrupper og kommunikationsformer, der skal koordineres. Projektet har via 47 semi-strukturerede interviews undersøgt hospital personales holdninger og oplevelser af utilsigtede hændelser i patientovergange, samt effekten heraf.

 

Session 4 (13:15–14:45) Medicinering

Kvalitetsmål ved anskaffelse af elektronisk medicinering transformeres i praksis til succesfuld implementering

Henriette Mabeck, ph.d., Seniorprojektleder

Dansk Sundhedsinstitut

Når sygehuse anskaffer elektronisk medicinering er målet ofte at reducere fejlmedicinering. I praksis fortsætter eksisterende fejl uforandret, fordi personalet tænker i succesfuld implementering og ’glemmer’ at tænke på kvalitet, når det nye it system skal implementeres.

 

Beslutningsstøtte til medicineringsprocessen

Peter Skjøt, Udviklingskonsulent, MHI

Enhed for Patientsikkerhed, Region Hovedstaden

Beslutningsstøtte kan sikre patienten mod fejl i ordinationerne af medicin. Patient Safety through Intelligent Procedures (PSIP) er et europæisk projekt, der har til formål at udvikle klinisk relevante regler, som fungerer i den korrekte kontekst og præsenteres på hensigtsmæssig vis i et elektronisk system. Projektet er midtvejs, og indlægget vil fokusere på de allerede opnåede resultater for patientsikkerheden, og hvilke forventninger der er til fremtiden.

 

Telemedicinsk udskrivningskonference – en kvalitetsforbedring?

Lisbeth Jørgensen, IT-projektleder, IT-Afdelingen

OUH, Odense Universitetshospital, Svendborg Sygehus

Formålet med projektet er at undersøge fordele og ulemper ved at erstatte konventionel udskrivningskonference med videokonference hos patienter med behov for udvidet koordinering i relation til udskrivning fra sygehus. Vi vil undersøge, om videokonference medfører en øget faglig, organisatorisk og patientoplevet kvalitet i patientforløbene.

 

Praktisk pilot-projekt: Udvikling og afprøvning af en systemisk risikovurderingsmetode i et socio-teknisk miljø

Claus Lund Jensen, Seniorrådgiver, Risk Management

Atkins Danmark

Samarbejdsprojekt mellem Center for Kvalitet (Region Syd) og Atkins Danmark med fokus på afprøvning af formaliserede metoder til risikovurdering af patientoverflytninger mellem enheder. Projektet vil igennem anvendelse af klassiske og nyere metoder analysere risici på tværs af nogle konkrete cases. Formålet er at udvikle og diskutere anvendeligheden af systemiske risikomodeller i sundhedssektoren.

 

Session 5 (15:15-16:30) Kommunikation

Perception of the quality of the communication depends on when the patients are asked to respond via questionnaire

Jette Ammentorp, Forskningsleder, Ph.d., cand scient san

Enhed for Sundhedstjenesteforsknng, Sygehus Lillebælt/IRS Syddansk Universitet

Formålet med dette quasi-randomiserede studie var, at undersøge om intervallet mellem besøget i et ambulatorium og vurdering af kvaliteten influerer på patienternes tilfredshed. Der blev inkluderet 1148 patienter fra Pædiatrisk ambulatorium i Kolding og studiet viste, at de patienter, der svarede 3-6 uger efter besøget, var signifikant mindre tilfreds end dem, der svarede umiddelbart efter besøget.

 

Patients perception of having allocated a contact person – a pilot study

Jette Ammentorp, Forskningsleder, Ph.d., cand scient san

Enhed for sundhedstjenesteforskning, Sygehus Lillebælt/IRS Syddansk Universitet

Ved hjælp af kontinuerlig elektronisk monitorering af patienternes oplevelser, har man på Neonatal afdelingen på Kolding Sygehus undersøgt sammenhængen mellem at have en kontaktperson og mødrenes oplevelser af plejen og af deres self-efficacy. Der viste sig at være en tendens at mødrene havde en mere positiv oplevelse af plejen, når de havde en kontaktsygplejerske.

 

Personale- og patientperspektiver på funktionen som kontaktperson under indlæggelse

Birthe Lindegaard, Oversygeplejerske

Center for Kvalitet, Region Syddanmark

I dette projekt er der gennemført spørgeskemaundersøgelse blandt personale på fire kliniske afdelinger suppleret med patientinterviews. Der lægges op til en diskussion om muligheder for forbedring af kontaktpersonordningen eller alternativer til sikring af sammenhængende patientforløb.

 

Session 6 (15:15-16:30) Ledelse og implementering af guidelines

En kritisk analyse af nationale politikker for sygeplejerske arbejdsstyrken i fem Europæiske lande (Danmark, Finland, Portugal, England & Irland)

Lisbeth Uhrenfeldt, klinisk sygeplejeforsker

Hospitalsenheden Horsens

Sundhedsvæsnet må identificere og indføre effektive policies, der fastholder sygeplejersker i arbejdsstyrken. Ellers trues en af de væsentlige støtter for patientens sikkerhed, behandling og pleje. Det er et område hvor der mangler forskning for at sikre evidens- og policy-baseret planlægning.

 

Reduction in postoperative mortality after safe surgery checklist

Lars Halberg, læge

Anæstesiologisk Afdeling, Sygehus Syd, Næstved

WHO har 2009 påvist væsentlig reduktion i postoperative komplikationer og dødelighed i global population efter indførelse af Sikker Kirurgi Tjekliste. Vi har implementeret WHO Sikker Kirurgi Tjeklisten på Næstved Sygehus centrale operationsgang i 2009 og har efterfølgende kunne påvise signifikant reduktion i postoperativ dødelighed på 36 %.

 

Implementing the patient-related requirements of the Danish Quality Model via multi-Criteria Decision Analysis

Jack Dowie, Ph.D. Professor Emeritus of Health Impact Analysis

London School of Hygiene and Tropical Medicine

We outline the way in which the framework provided by Multi-Criteria Decision Analysis and its web-based implementation in the Annalisa 2.0+ software provides the basis for implementing the key patient-related aspects of the Danish Quality Model into routine practice:  patient involvement in decision making; patient contribution to process evaluation; quality assessment of these two processes.