Rapportering af utilsigtede hændelser 2014 – én-dags-konference

4. februar 2014, Glassalen, Danmarks Tekniske Universitet, Anker Engelundsvej 1, bygning 101, 2800 Kgs Lyngby.

Konferencen/workshoppen satte fokus på bestræbelserne på at forbedre patienternes sikkerhed gennem læring fra utilsigtede hændelser i hospitalssektoren, hvor der nu igennem 10 år har været et nationalt rapporteringssystem for utilsigtede hændelser.

Programmet for dagen (klik for download)

Konferencedagen blev, efter en kort introduktion til dagen, indledt med keynote præsentation af Charles Vincent, mens resten af dagen blev gennemført som workshop med gruppearbejde, og med opsamling på plancher og i plenum.

Velkomst og introduktion (klik for download)

Keynote: Prof. Charles Vincent (klik for download)

Formålet med konferencen var bl.a. at konkretisere de forskningsmæssige udfordringer i relation til patientsikkerhed og rapportering af utilsigtede hændelser.

Det centrale tema for workshoppen var:

  • Under hvilke betingelser kan et nationalt rapporteringssystem bidrage til patientsikkerheden?

  • Hvordan har rapportering bidrager til læring lokal, regional, national?

  • Hvordan skaffer vi på mest effektiv vis forskningsbaseret viden om hvorledes rapporterede utilsigtede hændelser kan nyttiggøres til forbedring af patientsikkerheden?

  • Hvorledes andre aspekter og tilgange (patientperspektivet, sikkerhedskultur) kan kvalificere grundlaget for arbejdet med patientsikkerhed? 

  • Kan den indsigt vi får i dag via rapporteringssystemet skaffes på anden og mere ressourceeffektiv vis?

Afrapportering fra konferencen

Efter konferencen er kommentarer fra debatten i workshoppen, fra plancher, og fra indhentede bemærkninger fra deltagerne blevet opsamlet i en rapport. Rapporten opridser en række anbefalinger og en række presserende forskningsspørgsmål vedrørende det fremtidige arbejde med patientsikkerhed, herunder læring og rapporteringssystemets rolle.

Afrapportering fra konferencen (klik for download)


Resume af Charles Vincents præsentation

Konferencen tog bl.a. afsæt i et større engelsk evidensbaseret materiale, som blev præsenteret af professor Charles Vincent.

Charles Vincent fremhævede, at rapporteringssystemet kun opfanger en lille del af det sande antal hændelser, herunder af hændelser der involverer patientskade. Rapporteringssystemets værdi afhænger helt af formålet med rapportering, og hvad man ønsker at opnå ved at rapportere. Charles Vincent refererede Charles Billlings, som – på baggrund af 20 års erfaring med NASAs rapporteringssystem for luftfart – har udtalt: "For mange mennesker troede, at rapportering af hændelser var kernen og den primære komponent af, hvad der var nødvendigt. Disse mennesker antog, at hvis man indsamlede hændelser ville løsninger og korrektioner komme af sig selv.”

Charles Vincent lagde op til, at fokus i konferencens diskussioner blev flyttet fra, hvordan kan vi forbedre rapporteringssystemet? til hvordan kan vi måle og monitorere sikkerheden? Og Ch. Vincent anbefalede at flytte fokus fra rapportering til læring.

Eftersyn af rapporteringssystemet 

Forskningsnetværkets bestyrelse finder det glædeligt, at ministeren har sat fokus på området med et serviceeftersyn, der gennemføres maj–juni 2014, men vil samtidig anbefale, at serviceeftersynet efterfølges af en mere dybdegående handleplan for evaluering af de sidste 10 års arbejde med patientsikkerhed og udvikling af en national strategi for forbedring af patientsikkerheden. Det omfatter bl.a. følgende anbefalinger:

  • Der er behov for en samlet teoretisk funderet platform for arbejdet med patientsikkerhed, som løbende skal videreudvikles i dynamisk vekselvirkning med praksis. Som en del af dette skal:

  • det tydeliggøres, hvad der tilgodeses med de eksisterende patientsikkerhedsaktiviteter, og hvad der skal opdyrkes/udvikles yderligere; der bør være en klar sammenhæng mellem en teoretisk platform og den faktiske indsats for forbedring af patientsikkerheden

  • det belyses hvilken rolle rapporteringssystemet indtager/tildeles i det samlede arbejde med kvalitet og patientsikkerhed, herunder en konkretisering af formålet med systemet og sikring af, at systemet fungerer på en måde, der understøtter formålet

  • arbejdet med patientsikkerhed bør være en integreret del af det kliniske arbejde – herunder integration af læringssystemet med forbedring af patientsikkerheden og kvaliteten. Det handler også om at flytte nationale indsatser på kvalitets- og patientsikkerhedsområdet til i højere grad at indeholde styring på proaktive dimensioner (reliabilitet).

  • Der prioriteres ressourcer til forskning og forskningsbaseret udvikling af patientsikkerhed. Det anbefales, at der indbygges incitamenter for forskningssamarbejde på tværs af forskellige forskningsmiljøer og traditioner.


http://www.fpks.dk/Arrangementer/Rapportering-om-utilsigtede-haendelser-2014
22 NOVEMBER 2019